以下のフォームにご入力後、[送信]ボタンを押してください

参加希望日(必須)

参加時間帯 (必須)
午前の部9：20午後の部12：50

過去の参加回数 (必須)
初めて2回目3回目

参加代表　氏名(必須)

参加代表　フリガナ(必須)

カヤック種別
1人乗り希望2人乗り希望
※当日の気象条件やお客様の体格等によっては、ご希望に応じられない場合がございますので、あらかじめご承知おきください。

参加者代表 性別　(必須)　
女性男性

参加者代表　年齢(必須)
34567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980歳

参加者代表　郵便番号 (必須)

参加者代表　住所 (必須)

参加者代表 連絡先電話番号 (必須)
（例）090-○○○○-●●●●

メールアドレス　(必須)

※お間違いないようにご入力ください。また、ドメイン@iizakasupporters.com からの受信が可能なように設定をお願いします。
（docomoやezweb、softbank等のキャリアメールは、特にこちらからの返信が届かない場合が多いです）

 
以下、同居の場合、[住所・電話番号・メールアドレス] は空白
 

参加者(2) 氏名

参加者(2) フリガナ

カヤック種別
1人乗り希望2人乗り希望
※当日の気象条件やお客様の体格等によっては、ご希望に応じられない場合がございますので、あらかじめご承知おきください。

参加者(2) 性別
女性男性

参加者(2)　年齢(必須)
34567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980歳

参加者(2) 郵便番号

参加者(2) 住所

参加者(2) 電話番号
（例）090-○○○○-●●●●

参加者(2) メールアドレス

※ドメイン@iizakasupporters.com　からのメール受信ができるよう設定してください
 

参加者(3) 氏名

参加者(3) フリガナ

カヤック種別
1人乗り希望2人乗り希望
※当日の気象条件やお客様の体格等によっては、ご希望に応じられない場合がございますので、あらかじめご承知おきください。

参加者(3) 性別
女性男性

参加者(3)　年齢(必須)
34567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980歳

参加者(3) 郵便番号

参加者(3) 住所

参加者(3) 電話番号
（例）090-○○○○-●●●●

参加者(3) メールアドレス

※ドメイン@iizakasupporters.com　からのメール受信ができるよう設定してください
 

参加者(4) 氏名

参加者(4) フリガナ

カヤック種別
1人乗り希望2人乗り希望
※当日の気象条件やお客様の体格等によっては、ご希望に応じられない場合がございますので、あらかじめご承知おきください。

参加者(4) 性別
女性男性

参加者(4)　年齢(必須)
34567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980歳

参加者(4) 郵便番号

参加者(4) 住所

参加者(4) 電話番号
（例）090-○○○○-●●●●

参加者(4) メールアドレス

※ドメイン@iizakasupporters.com　からのメール受信ができるよう設定してください
 

5人目以降の参加者は以下のフリー欄にそれぞれ必要事項をご記入ください
＜お名前＞ ＜性別＞ ＜年齢＞ ＜住所＞ ＜連絡先＞ （住所と連絡先は同居の場合不要です）

Δ